1. 申請(qǐng)人信息

• 姓名：[填寫]
• 性別：[填寫]
• 出生日期：[填寫]
• 聯(lián)系方式：[填寫]
• 殘疾類型：[填寫]
• 殘疾等級(jí)：[填寫]
• 居住地址：[填寫]

2. 服務(wù)需求

2.1 生活輔助

• 輪椅租賃：[填寫]
• 特殊飲食：[填寫]
• 家庭護(hù)理：[填寫]
• 緊急呼叫系統(tǒng)：[填寫]

2.2 交通出行

• 無障礙交通工具：[填寫]
• 特殊路線規(guī)劃：[填寫]
• 陪同服務(wù)：[填寫]

2.3 社會(huì)參與

• 特殊活動(dòng)參與：[填寫]
• 社交支持：[填寫]
• 信息獲取渠道：[填寫]

3. 服務(wù)提供者信息

• 服務(wù)提供者名稱：[填寫]
• 服務(wù)提供者聯(lián)系方式：[填寫]
• 服務(wù)提供者資質(zhì)證明：[填寫]

4. 服務(wù)內(nèi)容與時(shí)間

• 服務(wù)內(nèi)容：[填寫]
• 服務(wù)時(shí)間：[填寫]
• 服務(wù)地點(diǎn)：[填寫]

5. 其他需要說明的事項(xiàng)

• 申請(qǐng)人承諾：[填寫]
• 申請(qǐng)人簽名：[填寫]

此表格為殘疾人服務(wù)一件事申請(qǐng)表，旨在幫助殘疾人群體獲得所需的生活、交通、社會(huì)參與等方面的支持。請(qǐng)?jiān)谔峤磺按_保所有信息準(zhǔn)確無誤，以便我們?yōu)槟峁┳詈线m的服務(wù)。